起重機翻倒事端事例剖析

    起重機翻倒事端事例剖析

    一
、事端通過：

    2004年1月2日下午6時左右
，大連YL公司（以下簡稱YL公司）港務公司調度張＊，安排在該公司從事勞務輸出的大連TT修建工程公司（以下簡稱修建公司）的勞務隊的勞務工進行從廠內火車專用線到碼頭倒運原木和工字鋼的裝卸作業。其間廠內車輛駕駛員梁AA擔任將原木、工字鋼從火車專用線拉到碼頭，楊＊操作15T門座起重機（規劃最大載荷為15噸）

，楊＊、趙＊擔任起重作業的掛鉤
、摘鉤。20時左右倒運完原木，開始進行工字鋼（工字鋼的型號36B，12m/根，65.6kg/m）的倒運，先後兩次別離拉來13根、16根工字鋼，都是一鉤起吊。20時50分左右，梁＊拉來第三車工字鋼（28根


，約22噸重），楊＊
、趙＊爬上轎車預備綁縛工字鋼進行掛鉤作業，發現此次拉來的工字鋼太多，欲分兩次起吊，而門座起重機操作工楊AA則暗示一鉤起吊，楊＊、趙＊沒再堅持，就將28根工字鋼綁縛在一起，並將繩扣掛到起重機的鉤頭上後跳下轎車。20時55分左右
，門座起重機操作工楊AA開始在19米起伏（此處最大載重量為10噸）起吊，因吊物嚴峻超載，加之無力矩限位器，致使門座起重機產生傾倒
，操作工楊AA隨門座起重機一同摔到地上受傷，後當即送往醫院搶救無效逝世。

    二
、事端原因剖析

    通過查詢組的現場勘查取證
，並依據大連市事端查詢剖析中心提交的《中國水產大連YL公司“2004.1.2”事端現場勘查陳述》，確定形成此起逝世事端產生的原因是由於違章作業、設備有缺點、安全辦理不善等形成的出產安全職責事端，產生的具體原因如下：

    （一）直接原因：

    1.YL公司用於碼頭裝卸貨物的自製15Tmenzuoqizhongjicunzaiyanjunshebeiquedian
，wulijuxianweiqi。dangmenzuoqizhongjicaozuogongyanggonglingchaozaidiaoyungongzigangshi，shebeiwuziwobaohuzhuangzhi，diaowujiangmenzuoqizhongjiladao
，daozhimenzuoqizhongjiqingxieertanhui，caozuogongyangAA隨坍毀的門座起重機一起跌倒地上受傷致死。是形成此起事端產生的直接主要原因。

    2.門座起重機操作工楊AA安全意識淡漠
，違反YL公司《起重機操作規程》，zaidiaoyungongzigangshi
，meiyouquerenqizhongliang
，jiumangmuqidiao，daozhichaozaiyunzhuanjiangmenzuoqizhongjiladao，qibenrensuitanhuidemenzuoqizhongjiyiqidiedaodishangshoushangzhisi。shixingchengciqishiduanchanshengdezhijieyuanyin。

    （二）間接原因：

    1．YL公gong司si部bu屬shu港gang務wu公gong司si對dui碼ma頭tou裝zhuang卸xie的de安an全quan辦ban理li存cun在zai縫feng隙xi，安an全quan規gui章zhang製zhi度du執zhi行xing不bu行xing，缺que少shao對dui作zuo業ye現xian場chang安an全quan的de監jian督du查zha看kan

，對dui起qi重zhong作zuo業ye缺que少shao必bi要yao的de安an全quan交jiao底di，對dui在zai港gang務wu公gong司si碼ma頭tou從cong事shi裝zhuang卸xie的de勞lao務wu人ren員yuan的de安an全quan教jiao育yu不bu執zhi行xing，答da應ying未wei經jing起qi重zhong專zhuan業ye知zhi識shi訓xun練lian的de勞lao務wu工gong從cong事shi起qi重zhong作zuo業ye。是shi形xing成cheng此ci起qi事shi端duan產chan生sheng的de間jian接jie原yuan因yin。

    2．YL公司對在用起重設備安全辦理不善

，缺少對起重設備定時的保養與檢修，使15T門座起重機長時間處於不安全狀態下帶病運轉。一起違反了特種設備有必要經法定查驗部分進行定時查驗合格後方可使用規則
，15T門座起重機超越法定查驗周期未請求查驗，致使15T門座起重機存在無力矩限位器的安全危險沒有及時進行整改。是形成此起事端產生的間接原因，也是形成此起事端產生的重要原因。

    3．YL公司對勞務用工的合同辦理有縫隙，違反《大連市外來勞務人員勞作安全辦理規則》，jianggangwugongsimatouzhuangxieshimingjiaogeibujubeilaowushuchuzizhiheanquanzizhidetongtaigongsilaowuduichengdang。yiqi，duizuoyexianchangdeanquanbanlibudaowei。shixingchengciqishiduanchanshengdejianjieyuanyin。

    4．修建公司違反《大連市外來勞務人員勞作安全辦理規則》
，在不具備勞務輸出資質和安全資質的情況下
，違規承攬YL公(gong)司(si)部(bu)屬(shu)港(gang)務(wu)公(gong)司(si)碼(ma)頭(tou)裝(zhuang)卸(xie)使(shi)命(ming)。一(yi)起(qi)，對(dui)作(zuo)業(ye)現(xian)場(chang)的(de)安(an)全(quan)辦(ban)理(li)不(bu)到(dao)位(wei)。對(dui)在(zai)碼(ma)頭(tou)從(cong)事(shi)裝(zhuang)卸(xie)作(zuo)業(ye)人(ren)員(yuan)的(de)安(an)全(quan)辦(ban)理(li)不(bu)到(dao)位(wei)，重(zhong)視(shi)不(bu)行(xing)

，教(jiao)育(yu)不(bu)嚴(yan)
，監(jian)護(hu)不(bu)力(li)，也(ye)是(shi)形(xing)成(cheng)此(ci)起(qi)事(shi)端(duan)產(chan)生(sheng)的(de)一(yi)個(ge)間(jian)接(jie)原(yuan)因(yin)。

    三
、預防事端產生的辦法：

    1．YL公司要從事端中汲取深刻經驗，加強對特種設備的安全辦理。要展開一次對在用的特種設備是否經法定查驗部分進行定時查驗、在安全上是否存在危險的專項查看
，對存在的問題有必要當即進行整改，達到安全條件後方可使用。

    2．YL公(gong)司(si)要(yao)加(jia)強(qiang)對(dui)作(zuo)業(ye)現(xian)場(chang)的(de)安(an)全(quan)查(zha)看(kan)的(de)力(li)度(du)，執(zhi)行(xing)安(an)全(quan)出(chu)產(chan)職(zhi)責(ze)製(zhi)，清(qing)晰(xi)安(an)全(quan)職(zhi)責(ze)
，職(zhi)責(ze)到(dao)人(ren)。一(yi)起(qi)要(yao)加(jia)強(qiang)對(dui)職(zhi)工(gong)的(de)安(an)全(quan)教(jiao)育(yu)
，特(te)別(bie)是(shi)對(dui)勞(lao)務(wu)人(ren)員(yuan)和(he)從(cong)事(shi)起(qi)重(zhong)作(zuo)業(ye)等(deng)特(te)種(zhong)作(zuo)業(ye)人(ren)員(yuan)的(de)安(an)全(quan)技(ji)能(neng)的(de)訓(xun)練(lian)，提(ti)高(gao)作(zuo)業(ye)人(ren)員(yuan)對(dui)所(suo)從(cong)事(shi)崗(gang)位(wei)危(wei)險(xian)性(xing)的(de)知(zhi)情(qing)權(quan)和(he)緊(jin)急(ji)避(bi)險(xian)權(quan)的(de)教(jiao)育(yu)。杜(du)絕(jue)事(shi)端(duan)的(de)再(zai)次(ci)產(chan)生(sheng)。

    3．修建公司有必要依照《大連市外來勞務人員勞作安全辦理規則》的要求，在取得勞務輸出資質和市安管局核發的《安全出產資格證》後方可以從事勞務輸出業務。一起要做好對部屬單位的安全監管的力度
，糾正承攬合同中的違法行為。

    四、事端職責剖析和對事端職責者的處理意見

    依據《安全出產法》、《遼寧省職工因工傷亡事端處理法令》、《建設工程安全出產辦理法令》和《安全出產違法行為行政處罰辦法》等法律法規的規則

，依照“事端原因不查清不放過，事端職責者得不到處理不放過，整改辦法不執行不放過，經驗不汲取不放過”的原則
，大連市安監局依據事端查詢組的建議，對在此起逝世事端中負有職責的相關職責人作出了經濟罰款。