起重機吊裝進程坍毀事端案例剖析

    起重機吊裝進程坍毀事端案例剖析

    2001年7月17日上午8時許，在滬東中華造船(集團)有限公司船塢工地，由上海電力建築工程公司等單位承當裝置的600t×170m龍門起重機在吊裝主梁進程中產生坍毀事端，構成36人逝世，3人受傷，直接經濟損失8000多萬元。

    一、600t×170m龍門起重機建造項目基本狀況

    1．龍門起重機主要參數及主梁提高辦法

    600t×170m龍門起重機結構主要由主梁、剛性腿、柔性腿和行走組織等組成。該機的主要尺度為軌距170m，主梁底麵至軌麵的高度為77m，主梁高度為10.5m。主梁總長度186m，含上
、下小車後重約3050t。

    正在製作的600t×170m龍門起重機結構主梁分別利用由龍門起重機本身行走組織、剛性腿
、主梁17＃分段的總成（高87m，重900多t，迎風麵積1300m2，由4根纜風繩固定。以下簡稱剛性腿）與克己塔架作為2個液壓提高裝置的承重支架，並采用同濟大學的計算機操控液壓千斤頂同步提高的工藝技能進行全體提高裝置。

    2．施工合同單位有關狀況

    2000年9月，滬東造船廠（甲方，2001年4月與中華造船廠兼並組成滬東中華造船（集團）有限公司，隸屬於我國船舶工業集團公司，以下簡稱滬東廠）與作為接受方的上海電力建築工程公司（乙方，隸屬於國家電力公司華東分公司上海電力建造有限公司
，以下簡稱電建公司）
、上海建造機器人工程技能研究中心（丙方
，同濟大學和上海市科委一同樹立，以下簡稱機器人中心）
、上海東新科技發展有限公司（丁方
，滬東廠三產公司）簽定600t×170m龍門起重機結構吊裝合同書。合同中規則，甲方擔任供給規劃圖紙及參數
、現場地形材料
、當地氣象材料。乙方擔任吊裝、安全
、技能、質量等作業；裝備和裝置起重吊裝所需的設備、東西（液壓提高設備除外）；指揮、操作、施行起重機吊裝全進程中的起重、裝配
、焊接等作業。丙方擔任液壓提高設備的裝備、安置
；操作、施行液壓提高作業（注：液壓同步提高技能是丙方的專利）。丁方擔任與甲方和諧，為乙方、丙方的施工供給便利條件等。

    2001年4月
，擔任吊裝的電建公司經過一個叫陳春平的包工頭與上海大力神建築工程有限公司（以下簡稱大力神公司）以包清工的承攬方式簽定勞務合同。該合同雖然以大力神公司名義簽約
，但實踐上此項事務由陳春平（江蘇溧陽市人，非該公司雇員，也不具有法人資格）承攬
，陳招用了25名現場操作工人參與吊裝工程。

    二、起重機吊裝進程及事端產生經過

    1．起重機吊裝進程

    2001年4月19日，電建公司及大力神公司施工人員進入滬東廠開始進行龍門起重機結構吊裝工程，至6月16日完成了剛性腿全體吊裝豎立作業。

    2001年7月12日，機器人中心進行主梁預提高，經過60％～100％負荷分步加載測試後，承認主梁質量傑出
，塔架應力小於答應應力。

    2001年7月13日，機器人中心將主梁提高脫離地麵，然後分階段逐漸提高，至7月16日19時，主梁被提高至47.6m高gao度du。因yin此ci刻ke主zhu梁liang上shang小xiao車che與yu剛gang性xing腿tui內nei側ce纜lan風feng繩sheng相xiang碰peng，阻zu止zhi了le提ti高gao。電dian建jian公gong司si施shi工gong現xian場chang指zhi揮hui張zhang海hai平ping考kao慮lv天tian色se已yi晚wan，決jue議yi停ting止zhi作zuo業ye，並bing給gei起qi重zhong班ban長chang陳chen忠zhong林lin留liu下xia書shu麵mian作zuo業ye安an排pai，清qing晰xi17日早上放鬆剛性腿內側纜風繩，為機器人中心8點正式提高主梁做好準備。

    2．事端產生經過

    2001年7月17日早7時，施工人員按張海平的安置，經過陸側（遠離黃浦江一側）和江側（接近黃浦江一側）卷揚機先後調整剛性腿的兩對內、外兩側纜風繩，現場測量員經過經緯儀監測剛性腿頂部的基準靶標誌，並經過對講機指揮兩側卷揚機操作工進行放纜作業（據陳說，調整時
，操控靶位標誌內外答應搖擺20mm）。放纜時，先放鬆陸側內纜風繩

，當剛性腿呈現外偏時
，經過調鬆陸側外纜風繩減小外側拉力進行修偏，直至康複至原狀況。經過10餘yu次ci放fang鬆song及ji調tiao整zheng後hou，陸lu側ce內nei纜lan風feng繩sheng處chu於yu徹che底di鬆song馳chi狀zhuang況kuang。此ci後hou，又you運yun用yong相xiang同tong辦ban法fa
，和he相xiang近jin的de次ci數shu
，將jiang江jiang側ce內nei纜lan風feng繩sheng放fang鬆song調tiao整zheng為wei徹che底di鬆song馳chi狀zhuang況kuang

，約yue7時55分(fen)，當(dang)地(di)麵(mian)人(ren)員(yuan)正(zheng)要(yao)告(gao)訴(su)上(shang)麵(mian)作(zuo)業(ye)人(ren)員(yuan)推(tui)移(yi)江(jiang)側(ce)內(nei)纜(lan)風(feng)繩(sheng)時(shi)，測(ce)量(liang)員(yuan)發(fa)現(xian)基(ji)準(zhun)標(biao)誌(zhi)逐(zhu)漸(jian)外(wai)移(yi)
，並(bing)逸(yi)出(chu)經(jing)緯(wei)儀(yi)觀(guan)察(cha)範(fan)圍(wei)，一(yi)同(tong)還(hai)有(you)現(xian)場(chang)人(ren)員(yuan)也(ye)發(fa)現(xian)剛(gang)性(xing)腿(tui)不(bu)斷(duan)地(di)在(zai)向(xiang)外(wai)側(ce)歪(wai)斜(xie)，直(zhi)到(dao)剛(gang)性(xing)腿(tui)傾(qing)覆(fu)，主(zhu)梁(liang)被(bei)拉(la)動(dong)橫(heng)向(xiang)平(ping)移(yi)並(bing)墜(zhui)落(luo)，另(ling)一(yi)端(duan)的(de)塔(ta)架(jia)也(ye)隨(sui)之(zhi)傾(qing)倒(dao)。

    3．人員傷亡和經濟損失狀況

    事端構成36人逝世，2人重傷，1人輕傷。逝世人員中，電建公司4人
，機器人中心9人（其中有副教授1人


，博士後2人
，在職博士1人），滬東廠23人。

    事端構成經濟損失約1億元
，其中直接經濟損失8000多萬元。

    三
、事端原因剖析

    1．剛性腿在纜風繩調整進程中受力失衡是事端的直接原因

    事端調查組在聽取工程狀況介紹、現場勘查
、查閱有關各方供給的技能文件和圖紙
、收集有關物證和陳說筆錄的基礎上
，對事端原因作了認真的排查和剖析。在逐個排除了克己塔架首先失穩
、支承剛性腿的軌跡基礎沉陷移位、剛性腿結構本體失穩損壞、剛性腿纜風繩超載開裂或地錨拔起、荷載狀況下的提高承重裝置突然損壞開裂及不可抗力（地震、颶風等）deyingxiangdengkenengyinqishiduandeduozhongqitayuanyinhou，yaodianduigangxingtuizailanfengshengtiaozhengjinchengzhongshoulishihengwentijinxingleshenrupouxi

，jingguoyouguanzhuanjiaduiyudiaozhuangzhuliangjinchengzhonggangxingtuichudelixuejilipouxijishoulijisuan，tichule《滬東“7•17”特大事端技能原因調查報告》
，認定構成這起事端的直接原因是：在吊裝主梁進程中，因為違規指揮、操作
，在未采納任何安全保證辦法狀況下，放鬆了內側纜風繩，致使剛性腿向外側傾倒，並依次拉動主梁、塔架向同一側傾墜、垮塌。

    2．施作業業中違規指揮是事端的主要原因

    電建公司第三分公司施工現場指揮張海平在產生主梁上小車碰到纜風繩需求更改施工計劃時，違背吊裝工程計劃中關於“在施工進程中，任何人不得隨意改變施工計劃的作業要求。如有特殊狀況進行調整有必要經過必定的程序以保證整個施工進程安全”deguize。weianchengxubianzhixiuzhengshumianzuoyezhilinghezhujibaopi，zaiweicainarenheanquanbaozhengbanfadezhuangkuangxia
，xialingfangsonggangxingtuineicedelianggenlanfengsheng，daozhishiduanchansheng。

    3．吊裝工程計劃不完善、批閱把關不嚴是事端的重要原因

    由電建公司第三分公司編製
、電建公司批複的吊裝工程計劃中供給的施工階段結構傾覆安穩驗算材料不標準
、不完全；對滬東廠600t龍門起重機剛性腿的規劃特色，特別是剛性腿頂部外傾710mm後的結構安穩性沒有予以充沛的注重；對主梁提高到47.6m時shi，主zhu梁liang上shang小xiao車che碰peng剛gang性xing腿tui內nei側ce纜lan風feng繩sheng這zhe一yi能neng夠gou預yu見jian的de問wen題ti未wei予yu考kao慮lv
，對dui此ci狀zhuang況kuang下xia怎zen麼me保bao持chi剛gang性xing腿tui安an穩wen的de這zhe一yi關guan鍵jian施shi工gong進jin程cheng更geng無wu定ding量liang的de操cao控kong要yao求qiu和he操cao作zuo方fang法fa。

    diaozhuanggongchengjihuajizuoyezhidaoshubianzhihou，suijingguizechengxujinxingleshenhehetongyi，danyouguanrenyuanjidanweijunweifaxiancunzaideshangshuwenti，shidediaozhuanggongchengjihuahezuoyezhidaoshuzaizhongyaohuanjieshangshiqulezhidaoxiaoguo。

    4．施工現場缺少一致嚴厲的辦理
，安全辦法不執行是事端傷亡擴大的原因

    （1）施工現場組織和諧不力。在吊裝工程中，施工現場甲
、乙
、丙三方立體穿插作業
，但沒有及時構成一致、有效的組織和諧組織對現場進行嚴厲辦理。在主梁提高前7月10日倉促成立的“600t龍門起重機提高組織係統”因為組織職責不明、分(fen)工(gong)不(bu)清(qing)
，並(bing)沒(mei)有(you)起(qi)到(dao)施(shi)工(gong)現(xian)場(chang)總(zong)體(ti)的(de)調(tiao)度(du)及(ji)和(he)諧(xie)效(xiao)果(guo)
，致(zhi)使(shi)施(shi)工(gong)各(ge)方(fang)不(bu)能(neng)相(xiang)互(hu)有(you)效(xiao)交(jiao)流(liu)。乙(yi)方(fang)在(zai)決(jue)議(yi)更(geng)改(gai)施(shi)工(gong)計(ji)劃(hua)，決(jue)議(yi)放(fang)鬆(song)纜(lan)風(feng)繩(sheng)後(hou)，未(wei)正(zheng)式(shi)告(gao)知(zhi)現(xian)場(chang)施(shi)工(gong)各(ge)方(fang)采(cai)納(na)相(xiang)應(ying)的(de)安(an)全(quan)辦(ban)法(fa)；甲方也未清晰將7月17日的作業詳細狀況告知乙方。導致滬東廠23名在剛性腿內作業的員工逝世。

    （2）安全辦法不詳細、不執行。6月28日由工程各方參與的“保證主梁、柔性腿吊裝安全”專題安全作業會議，在擬定有關安全辦法時沒有針對吊裝施工的詳細狀況由各方進行充沛研究並提出全麵、係(xi)統(tong)的(de)安(an)全(quan)辦(ban)法(fa)，有(you)關(guan)安(an)全(quan)要(yao)求(qiu)中(zhong)既(ji)沒(mei)有(you)對(dui)各(ge)單(dan)位(wei)在(zai)現(xian)場(chang)必(bi)要(yao)人(ren)員(yuan)作(zuo)出(chu)清(qing)晰(xi)規(gui)則(ze)，也(ye)沒(mei)有(you)關(guan)於(yu)現(xian)場(chang)人(ren)員(yuan)怎(zen)麼(me)進(jin)行(xing)一(yi)致(zhi)和(he)諧(xie)辦(ban)理(li)的(de)條(tiao)款(kuan)。施(shi)工(gong)各(ge)方(fang)均(jun)未(wei)擬(ni)定(ding)相(xiang)應(ying)程(cheng)序(xu)及(ji)指(zhi)定(ding)詳(xiang)細(xi)人(ren)員(yuan)對(dui)會(hui)上(shang)提(ti)出(chu)的(de)有(you)關(guan)規(gui)則(ze)進(jin)行(xing)詳(xiang)細(xi)執(zhi)行(xing)。例(li)如(ru)，為(wei)吊(diao)裝(zhuang)工(gong)程(cheng)擬(ni)定(ding)的(de)作(zuo)業(ye)牌(pai)準(zhun)則(ze)就(jiu)基(ji)本(ben)沒(mei)有(you)執(zhi)行(xing)。

    綜上所述
，滬東“7•17”特大事端是一同因為吊裝施工計劃不完善
，吊裝進程中違規指揮

、操作，並缺少一致嚴厲的現場辦理而導致的嚴重職責事端。

    四、經曆和建議

    （1）工程施工有必要堅持科學的情緒，嚴厲依照規章準則就事，堅決杜絕有章不循、違章指揮、憑經曆就事和僥幸心理
此次事端的主要原因是現場施工違規指揮所致，而施工單位在擬定、批閱吊裝計劃和施行進程中都未對滬東廠600t龍門起重機剛性腿的規劃特色給予充沛的注重，隻憑以往在大噸位門吊施工中曾采用過的放鬆纜風繩的“經曆”處chu理li這zhe次ci纜lan風feng繩sheng的de幹gan涉she問wen題ti。對dui未wei采cai納na任ren何he安an全quan保bao證zheng辦ban法fa就jiu徹che底di放fang鬆song剛gang性xing腿tui內nei側ce纜lan風feng繩sheng的de做zuo法fa，現xian場chang有you關guan人ren員yuan均jun未wei提ti出chu異yi議yi，致zhi使shi電dian建jian公gong司si現xian場chang指zhi揮hui人ren員yuan的de違wei規gui指zhi揮hui得de不bu到dao及ji時shi糾jiu正zheng。此ci次ci事shi端duan的de經jing曆li證zheng明ming，安an全quan規gui章zhang準zhun則ze是shi長chang期qi實shi踐jian經jing曆li的de總zong結jie，是shi用yong鮮xian血xue和he生sheng命ming換huan來lai的de，在zai實shi踐jian作zuo業ye中zhong，有you必bi要yao進jin一yi步bu完wan善shan安an全quan出chu產chan的de規gui章zhang準zhun則ze，並bing堅jian決jue貫guan徹che執zhi行xing，以yi改gai變bian那na種zhong紀ji律lv鬆song弛chi
、辦理不嚴、有章不循的狀況。不按科學情緒和規則的程序就事，有法不依
、有章不循
，想當然
、憑經曆、靠僥幸是安全出產的大敵。

    往(wang)後(hou)在(zai)進(jin)行(xing)起(qi)重(zhong)吊(diao)裝(zhuang)等(deng)危(wei)險(xian)性(xing)較(jiao)大(da)的(de)工(gong)程(cheng)施(shi)工(gong)時(shi)，應(ying)當(dang)清(qing)晰(xi)製(zhi)止(zhi)其(qi)它(ta)與(yu)吊(diao)裝(zhuang)工(gong)程(cheng)無(wu)關(guan)的(de)穿(chuan)插(cha)作(zuo)業(ye)，無(wu)關(guan)人(ren)員(yuan)不(bu)得(de)進(jin)入(ru)現(xian)場(chang)，以(yi)保(bao)證(zheng)施(shi)工(gong)安(an)全(quan)。

    （2）有必要執行建造項目各方的安全職責
，強化建造工程中外來施工部隊和勞作力的辦理

    這次事端的最大經曆是“以包代管”。為此，在工程的承攬中，要堅決杜絕以包代管
、包(bao)而(er)不(bu)論(lun)的(de)現(xian)象(xiang)。首(shou)先(xian)是(shi)嚴(yan)厲(li)市(shi)場(chang)的(de)準(zhun)入(ru)準(zhun)則(ze)，對(dui)承(cheng)攬(lan)單(dan)位(wei)有(you)必(bi)要(yao)進(jin)行(xing)嚴(yan)厲(li)的(de)資(zi)質(zhi)審(shen)查(zha)。在(zai)多(duo)單(dan)位(wei)承(cheng)攬(lan)的(de)工(gong)程(cheng)中(zhong)，發(fa)包(bao)單(dan)位(wei)應(ying)當(dang)對(dui)安(an)全(quan)出(chu)產(chan)作(zuo)業(ye)進(jin)行(xing)一(yi)致(zhi)和(he)諧(xie)辦(ban)理(li)。在(zai)工(gong)程(cheng)合(he)同(tong)的(de)有(you)關(guan)內(nei)容(rong)中(zhong)有(you)必(bi)要(yao)對(dui)業(ye)主(zhu)及(ji)施(shi)工(gong)各(ge)方(fang)的(de)安(an)全(quan)職(zhi)責(ze)做(zuo)出(chu)清(qing)晰(xi)的(de)規(gui)則(ze)，並(bing)樹(shu)立(li)相(xiang)應(ying)的(de)辦(ban)理(li)和(he)限(xian)製(zhi)機(ji)製(zhi)，以(yi)保(bao)證(zheng)其(qi)在(zai)實(shi)踐(jian)中(zhong)得(de)到(dao)執(zhi)行(xing)。

    一同


，在社會主義市場經濟條件下，因為多種經濟成分一同發展，呈現利益主體多元化、勞lao作zuo用yong工gong多duo樣yang化hua趨qu勢shi。特te別bie是shi在zai建jian造zao工gong程cheng中zhong目mu前qian很hen多duo運yun用yong外wai來lai勞lao作zuo力li，增zeng加jia了le安an全quan辦ban理li的de難nan度du。為wei此ci
，必bi定ding要yao注zhu重zhong對dui外wai來lai施shi工gong部bu隊dui及ji暫zan時shi用yong工gong的de安an全quan辦ban理li和he訓xun練lian教jiao育yu，有you必bi要yao堅jian持chi嚴yan厲li的de批pi閱yue程cheng序xu
；有必要堅持先訓練後上崗的準則
，對特種作業人員要嚴厲訓練查核、發證
，做到持證上崗。

    ciwai
，zhongxinbanliqiyezaijinxingyanzhongshigongzhiqian，yingzhudongxiangsuozaidianquanchuchanjiandubanlizuzhibeian，gejianquanchuchanjiandubanlizuzhiyingdangjiaqiangjianduzhakan。

    （3）要注重和標準高等院校參與工程施工時的安全辦理
，使產、學、研相結合走上健康發展的軌跡

    在高等院校科技成果向產業化轉移進程中
，高等院校以多種形式參與工程項目技能谘詢、fuwuhuozhijiejieshougongchengdexianxiangyuelaiyueduo。dancongzhecitiaozhafaxiandewentilaikan，gaodengyuanxiaojiaozhiyuangongjierugongchengshiyibandoucunzaigongchengbanlijixianchangshigongbanlijinglibuzu，bunengquanmianbawoyouguananquanguize，shigongfengxianyishi、自(zi)我(wo)保(bao)護(hu)意(yi)識(shi)差(cha)等(deng)問(wen)題(ti)
，而(er)一(yi)旦(dan)產(chan)生(sheng)事(shi)端(duan)，善(shan)後(hou)處(chu)理(li)難(nan)度(du)最(zui)大(da)，極(ji)易(yi)成(cheng)為(wei)引(yin)發(fa)社(she)會(hui)不(bu)安(an)穩(wen)的(de)要(yao)素(su)。有(you)關(guan)部(bu)門(men)應(ying)加(jia)強(qiang)對(dui)高(gao)等(deng)院(yuan)校(xiao)所(suo)屬(shu)單(dan)位(wei)接(jie)受(shou)工(gong)程(cheng)的(de)資(zi)質(zhi)審(shen)核(he)

，在(zai)安(an)全(quan)辦(ban)理(li)方(fang)麵(mian)加(jia)強(qiang)訓(xun)練(lian)
；高(gao)等(deng)院(yuan)校(xiao)要(yao)對(dui)參(can)與(yu)工(gong)程(cheng)的(de)單(dan)位(wei)加(jia)強(qiang)領(ling)導(dao)
，加(jia)強(qiang)安(an)全(quan)方(fang)麵(mian)的(de)訓(xun)練(lian)和(he)辦(ban)理(li)，要(yao)求(qiu)其(qi)依(yi)照(zhao)有(you)關(guan)工(gong)程(cheng)辦(ban)理(li)及(ji)安(an)全(quan)出(chu)產(chan)的(de)法(fa)規(gui)和(he)規(gui)章(zhang)製(zhi)定(ding)完(wan)善(shan)的(de)安(an)全(quan)規(gui)章(zhang)準(zhun)則(ze)
，並(bing)實(shi)施(shi)嚴(yan)厲(li)辦(ban)理(li)，以(yi)保(bao)證(zheng)施(shi)工(gong)安(an)全(quan)。