起重機傷亡事故案例分析（2）

    四、原因分析
　　1．事故致因與事件樹（ETA）分析
　　任何事故的發生都有其原因。就人身事故而言
，導致事故發生的原因有三：即人的不安全行為、物的不安全行為及管理監督上的缺陷
，其三者的關係見圖2。
　　圖2zhiguandigaosuwomen
，dangzhesangefangmiandeyuanyintongshicunzaiqiexianghuzuoyongshi，shigujiuhuifasheng。danzaiyibanqingkuangxia
，shigudefashengshizaibuanquandewuzhizhuangtaiheguanli、監督上的缺陷存在時
，由人的不安全行為觸發或直接人為的作用導致事故的發生。
　　事故的事件樹（ETA）分析
，是由該事故的起因事件出發沿著事件的時序，對事故發展的每一過程
，從正反兩個方麵進行致因分析、評(ping)價(jia)的(de)一(yi)種(zhong)手(shou)段(duan)。它(ta)較(jiao)直(zhi)觀(guan)地(di)指(zhi)出(chu)了(le)事(shi)故(gu)發(fa)生(sheng)過(guo)程(cheng)中(zhong)在(zai)各(ge)個(ge)環(huan)節(jie)上(shang)的(de)致(zhi)因(yin)，同(tong)時(shi)可(ke)針(zhen)對(dui)該(gai)起(qi)事(shi)故(gu)的(de)特(te)性(xing)指(zhi)出(chu)了(le)如(ru)何(he)避(bi)免(mian)事(shi)故(gu)的(de)發(fa)生(sheng)及(ji)消(xiao)除(chu)事(shi)故(gu)致(zhi)因(yin)的(de)根(gen)本(ben)措(cuo)施(shi)
，可(ke)指(zhi)明(ming)事(shi)故(gu)發(fa)生(sheng)的(de)規(gui)律(lv)。
　　圖1事故現場剖麵圖
　　圖2人、物
、管理三者關係圖
　　A—人的不安全行為
；
　　B—物的不安全狀態；
　　C—管理上的缺陷
　　2．應用事件樹（ETA）分析法，分析公司“9.10”起重傷害工亡事故。
　　采用事件樹（ETA）分析法，對公司“9.10”起重傷害工亡事故進行詳細分析，並繪出事件樹（ETA）分析圖（見圖3）。
　　從“9.10”起重傷害事故的ETA分析，可以清晰地看出，發生“9.10”起qi重zhong傷shang害hai工gong亡wang事shi故gu有you七qi個ge方fang麵mian的de原yuan因yin在zai起qi作zuo用yong
，同tong這zhe七qi個ge原yuan因yin相xiang對dui應ying的de有you六liu個ge安an全quan階jie段duan，一yi個ge險xian肇zhao階jie段duan
，這zhe六liu個ge安an全quan階jie段duan如ru果guo有you一yi個ge階jie段duan得de到dao控kong製zhi，那na麼me這zhe起qi工gong亡wang事shi故gu就jiu不bu會hui發fa生sheng。根gen據ju事shi故gu發fa生sheng的de規gui律lv和he概gai率lv理li論lun，即ji使shi這zhe起qi事shi故gu是shi“未遂事故”，如ru果guo不bu采cai取qu措cuo施shi，那na麼me遲chi早zao也ye會hui發fa生sheng重zhong大da人ren身shen傷shang害hai事shi故gu，由you於yu我wo們men在zai六liu個ge安an全quan階jie段duan都dou失shi去qu了le控kong製zhi
，七qi種zhong原yuan因yin都dou在zai起qi作zuo用yong，因yin而er最zui終zhong導dao致zhi這zhe起qi事shi故gu的de發fa生sheng。
　　這起事故是在吊運作業現場管理、監(jian)督(du)不(bu)嚴(yan)格(ge)
，物(wu)質(zhi)狀(zhuang)態(tai)不(bu)安(an)全(quan)的(de)前(qian)提(ti)下(xia)
，由(you)人(ren)的(de)違(wei)章(zhang)行(xing)為(wei)觸(chu)發(fa)而(er)造(zao)成(cheng)，雖(sui)然(ran)人(ren)的(de)違(wei)章(zhang)行(xing)為(wei)是(shi)事(shi)故(gu)的(de)直(zhi)接(jie)原(yuan)因(yin)，但(dan)管(guan)理(li)缺(que)陷(xian)在(zai)事(shi)故(gu)中(zhong)起(qi)了(le)很(hen)大(da)的(de)作(zuo)用(yong)

，這(zhe)一(yi)點(dian)是(shi)不(bu)能(neng)忽(hu)視(shi)的(de)。
　　綜上所述
，“9.10”起重傷害工亡事故從致因上講可以歸納為以下三個方麵：
　　1）吊運作業現場管理不嚴格，監督製止違章不力
，致使大垛鋼坯旁碼放小垛料，形成物的不安全狀態，為備料指揮工孫××違章指揮站位提供了前提條件，同崗位互保、聯保人發現違章未及時製止

，說明安全管理工作中的崗位互保
、互聯製度流於形式，是導致這起事故的管理原因。
　　2）由(you)於(yu)在(zai)大(da)垛(duo)鋼(gang)坯(pi)旁(pang)碼(ma)放(fang)切(qie)割(ge)好(hao)的(de)小(xiao)垛(duo)鋼(gang)坯(pi)
，且(qie)垛(duo)距(ju)很(hen)近(jin)，使(shi)其(qi)後(hou)的(de)吊(diao)運(yun)作(zuo)業(ye)形(xing)成(cheng)不(bu)安(an)全(quan)的(de)物(wu)質(zhi)狀(zhuang)態(tai)
，同(tong)時(shi)較(jiao)大(da)南(nan)風(feng)加(jia)大(da)吊(diao)物(wu)的(de)擺(bai)動(dong)幅(fu)度(du)，也(ye)是(shi)作(zuo)用(yong)於(yu)事(shi)故(gu)發(fa)生(sheng)的(de)外(wai)部(bu)物(wu)質(zhi)條(tiao)件(jian)，是(shi)造(zao)成(cheng)事(shi)故(gu)發(fa)生(sheng)的(de)物(wu)質(zhi)原(yuan)因(yin)。
　　3）公司《安全技術操作規程》對備料吊料工
、天車工的安全操作有明確規定。其中《備料吊料工安全操作規程》規定：“鋼坯吊起時，工作人員應離開重物2m以外…”
，確保職工的人身安全
，提出以下幾條預防對策。
　　1．強化安全管理，要在“從嚴務實”上狠下功夫。“從嚴”就是要用已有的各項安全規章製度對職工的作業行為加以約束，從嚴要求。“務實”就是要實實在在地貫徹執行安全生產責任製，對安全生產責任製層層分解

，落實到人，真正做到安全責任“橫向到邊
，縱向到底”，由(you)此(ci)以(yi)點(dian)帶(dai)麵(mian)促(cu)進(jin)各(ge)項(xiang)規(gui)章(zhang)製(zhi)度(du)的(de)徹(che)底(di)實(shi)施(shi)
，從(cong)而(er)以(yi)嚴(yan)格(ge)的(de)管(guan)理(li)製(zhi)度(du)來(lai)實(shi)現(xian)對(dui)物(wu)的(de)不(bu)安(an)全(quan)狀(zhuang)態(tai)和(he)人(ren)的(de)不(bu)安(an)全(quan)行(xing)為(wei)的(de)有(you)效(xiao)控(kong)製(zhi)，最(zui)大(da)限(xian)度(du)地(di)減(jian)少(shao)事(shi)故(gu)的(de)發(fa)生(sheng)。
　　2．jiaqiangxianchangguanli

，xiaochubuanquandewuzhizhuangtai，weizhigongchuangzaoyigelianghaodeshengchanzuoyehuanjing。shenhuaxianchangdingzhiguanli，dalikaizhanchuangjianbiaozhunhuazuoyexianchang，jianlixingzhiyouxiaodejianduzhiyuejizhi，mingquexianchanggangweizhize，anzhizedingbiaozhun、定製度
，並輔以獎懲措施，使每個職工都認識到現場管理的重要性，從而形成一個人人對崗位安全負責的有利局麵。
　　3．kongzhiqizhongzuoyesijiheqizhongzhihuirenyuandebuanquanxingwei，bixujiaqiangduitamendeanquanjiaoyuhepeixun，tichucaozuorenyuandeanquanyishiheanquanjishusuzhi。shouxianyaoduicaozuorenyuanjinxinganquansixiangyishi、安全製度和安全規程的教育。實施標準化作業
，在作業程序
、作業方式、作zuo業ye行xing為wei等deng方fang麵mian製zhi定ding作zuo業ye標biao準zhun。采cai取qu相xiang應ying的de約yue束shu激ji勵li措cuo施shi
，促cu使shi標biao準zhun化hua作zuo業ye的de實shi施shi，達da到dao杜du絕jue違wei章zhang行xing為wei的de發fa生sheng。同tong時shi要yao對dui在zai安an全quan工gong作zuo中zhong作zuo出chu一yi定ding成cheng績ji的de人ren員yuan進jin行xing表biao彰zhang和he獎jiang勵li，樹shu立li榜bang樣yang，通tong過guo廣guang播bo、電視、報告會、jiangyandengfangshijinxingxuanchuan，zuoweidajiafangxiaohexuexidedianfan，yifahuibangyangliliang
，cushizhigongchanshengxinlijilixiaoying，tigaozhigongzunzhangshoujidezijiaoxing。lingwai，gejiguanlirenyuanyaojiaqiangduicaozuorenyuandejianduguanli，jianjuezhizhi“三違”現象，杜絕違章作業，降低事故發生率。
　　生產實踐告訴我們，事故是可以預防的，隻要把安全工作真正放在首位，認真貫徹落實“安全第一，預防為主”的方針
，將職工安全教育工作落到實處，將安全管理工作貫穿於整個生產過程中，就一定能減少或杜絕事故的發生。