朝陽重型通運設備有限公司“7·14”起重傷害一般事故調查報告

        2019年7月14日15時30分fen許xu，朝chao陽yang重zhong型xing通tong運yun設she備bei有you限xian公gong司si在zai位wei於yu雙shuang塔ta區qu他ta拉la皋gao鎮zhen新xin荒huang地di村cun的de朝chao陽yang博bo眾zhong重zhong型xing裝zhuang備bei製zhi造zao有you限xian公gong司si廠chang院yuan內nei東dong側ce機ji加jia車che間jian的de門men口kou處chu進jin行xing吊diao裝zhuang作zuo業ye時shi，發fa生sheng一yi起qi起qi重zhong傷shang害hai事shi故gu，造zao成cheng1名作業人員當場死亡
，直接經濟損失為110萬元。

    事故發生後，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號）的有關規定，朝陽市政府立即成立由市應急局
、公安局、總工會等部門人員組成的“7·14”事故調查組展開事故調查工作,在事故調查過程中市監察委派員監督調查。

    事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、查閱資料
、詢問相關人員等方式，查明了事故發生的經過、原因，認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任單位、責任人員的處理建議和事故防範措施。現將事故調查情況報告如下：

    一、基本情況

    （一）事故單位概況

    朝陽重型通運設備有限公司，成立於2006年6月12日，2016年4月8日依法取得由朝陽市雙塔區市場監督管理局頒發的《營業執照》，公司住所在朝陽市雙塔區，注冊資本人民幣伍佰萬元整，法定代表人魏某娟，實際控製人王某萍，營業期限自2006年6月12日至長期，經營範圍為建材機械設備及配件
、礦山機械設備及配件
、冶金機械設備及配件、化工產品（不含監控、易製毒、危險化學品）銷售

、普通機械設備加工、維修
；經營貨物的進出口業務。（依法須經批準的項目，經相關部門批準後方可開展經營活動）。

    自2013年以來朝陽重型通運設備有限公司與朝陽博眾重型裝備製造有限公司簽訂《租賃承包合同》，合同約定：朝chao陽yang博bo眾zhong重zhong型xing裝zhuang備bei製zhi造zao有you限xian公gong司si將jiang雙shuang塔ta區qu他ta拉la皋gao鎮zhen新xin荒huang地di村cun廠chang院yuan內nei的de機ji加jia車che間jian廠chang房fang及ji場chang地di東dong半ban部bu分fen及ji設she備bei租zu賃lin給gei朝chao陽yang重zhong型xing通tong運yun設she備bei有you限xian公gong司si，場chang地di20噸通用橋式起重機由雙方共同使用。合同期限為1年，合同到期後繼續續簽，直至發生事故時合同仍在有效期內。

    事故設備參數情況

    1.電動葫蘆門式起重機（以下簡稱起重機）。起重機起升機構為3個電動葫蘆，兩個起重量為20噸（起升速度為0.06米/秒）
，一個起重量為10噸（起升速度為0.12米/秒），跨度12米，起升高度9米，大小車運行速度均為20米/分。

    2.重型式貨車（以下簡稱貨車）。車牌號碼為遼NA2713，車輛所有人為朝陽訊通汽車運輸有限公司
，車輛類型為重型倉柵式貨車，使用性質貨運
，品牌型號為解放牌CA5311XXYP1K2L7T,發動機號碼51505242，外廓尺寸11993×2499×3895毫米。

    3.起(qi)重(zhong)物(wu)為(wei)鋼(gang)廠(chang)脫(tuo)水(shui)器(qi)專(zhuan)用(yong)部(bu)件(jian)，分(fen)為(wei)銷(xiao)圈(quan)和(he)脫(tuo)圈(quan)兩(liang)部(bu)分(fen)。銷(xiao)圈(quan)和(he)托(tuo)圈(quan)整(zheng)體(ti)為(wei)圓(yuan)形(xing)，為(wei)方(fang)便(bian)運(yun)輸(shu)，加(jia)工(gong)成(cheng)兩(liang)半(ban)圓(yuan)型(xing)
，並(bing)在(zai)每(mei)個(ge)半(ban)圓(yuan)的(de)開(kai)口(kou)筋(jin)骨(gu)處(chu)用(yong)工(gong)字(zi)鋼(gang)焊(han)接(jie)成(cheng)骨(gu)架(jia)以(yi)防(fang)止(zhi)其(qi)變(bian)形(xing)。銷(xiao)圈(quan)直(zhi)徑(jing)4940毫米，總重量9546公斤；托圈直徑4940毫米
，總重量9236公斤。

    （四）事故現場勘查情況

    事故現場位於雙塔區他拉皋鎮新荒地村朝陽博眾重型裝備製造有限公司廠院東側機加車間的門口處，遼NA2713貨huo車che車che尾wei正zheng對dui東dong側ce機ji加jia車che間jian門men口kou，車che頭tou向xiang西xi，停ting放fang在zai起qi重zhong機ji兩liang條tiao軌gui道dao內nei。起qi重zhong機ji停ting放fang在zai貨huo車che右you側ce。貨huo車che的de右you側ce廂xiang板ban全quan部bu打da開kai，車che廂xiang內nei已yi平ping放fang裝zhuang有you半ban圓yuan型xing銷xiao圈quan、半圓型托圈各1個
，其中一個半圓型托圈平放在車廂前側，半圓型托圈的圓口一側朝向車廂左側；另一個半圓型銷圈平放在車廂後側，半圓型銷圈的圓口一側朝向車廂右側。兩個半圓型銷圈、托圈交錯擺放，剛好將兩個半圓型銷圈、托圈擺放在車廂內，且兩個半圓型銷圈、托圈的圓弧處突出出車廂外。事故地點位於貨車車廂內
，前廂板右側與半圓型托圈夾角位置。

    （五）死亡人員情況

    李某寶，男，漢族，身份證號為21130319740210****
，家住遼寧省朝陽市龍城區。2013年9月1日
，朝陽重型通運設備有限公司與李某寶簽訂《勞動合同書》，合同約定雙方采取固定期限為自2013年9月1日起至2020年8月30日，李某寶主要從事車工和吊裝工作。2019年7月14日，朝陽重型通運設備有限公司在進行半圓型托圈和半圓型銷圈吊裝作業時，李某寶負責用卡扣將銷圈（或托圈）hesisuolianjiehou
，shangdaohuochechexiangzhihuidiaocheqidiaojiqizhongwubaifang。zaidiaozhuangdiergebanyuanxingxiaoquanshi，tazhanzaihuochechexiangbanyuanxingtuoquanyuqianxiangbanjiajiaoxiazhaiweizhi
，kaojinqizhongwuweizhangmaoxianzhihuidiaocheqidiaobanyuanxingxiaoquanzuoyeguochengzhong，beiqizhongwuxiaoquanjiyazhisi。chaoyangshigongansifajiandingzhongxinchuju（朝）公（司）鑒（法醫S）字〔2019〕0082號《鑒定書》，鑒定意見為李某寶符合顱腦損傷死亡。

    二、事故經過及救治情況

    2019年7月14日13時，王某萍安排朝陽訊通汽車運輸有限公司遼NA2713貨車來到位於雙塔區他拉皋鎮新荒地村朝陽博眾重型裝備製造有限公司廠院東側機加車間的門口處
，晏某安（朝陽重型通運設備有限公司經理）安排作業人員史某民、李某寶、陸某配合吊車往貨車上吊裝半圓型銷圈和半圓型托圈。吊裝過程中，晏某安負責吊車操作，史某民、李某寶、陸某三人負責用卡扣將銷圈（或托圈）和(he)絲(si)索(suo)連(lian)接(jie)
，然(ran)後(hou)陸(lu)某(mou)和(he)李(li)某(mou)寶(bao)到(dao)貨(huo)車(che)車(che)廂(xiang)上(shang)指(zhi)揮(hui)吊(diao)車(che)擺(bai)放(fang)起(qi)重(zhong)物(wu)及(ji)解(jie)開(kai)絲(si)索(suo)，史(shi)某(mou)民(min)在(zai)地(di)麵(mian)負(fu)責(ze)輔(fu)助(zhu)及(ji)瞭(liao)望(wang)。經(jing)四(si)人(ren)合(he)力(li)先(xian)將(jiang)半(ban)圓(yuan)型(xing)托(tuo)圈(quan)吊(diao)放(fang)在(zai)車(che)廂(xiang)前(qian)端(duan)（半圓型托圈的圓口一側朝向車廂左側），半圓型銷圈吊放車廂後部（半圓型銷圈的圓口一側朝向車廂右側），與半圓型托圈交錯平放在車廂內。15時30分(fen)許(xu)
，李(li)某(mou)寶(bao)站(zhan)在(zai)車(che)廂(xiang)內(nei)
，靠(kao)近(jin)前(qian)廂(xiang)板(ban)右(you)側(ce)與(yu)半(ban)圓(yuan)型(xing)托(tuo)圈(quan)夾(jia)角(jiao)位(wei)置(zhi)，指(zhi)揮(hui)吊(diao)車(che)將(jiang)半(ban)圓(yuan)型(xing)銷(xiao)圈(quan)擺(bai)放(fang)在(zai)車(che)廂(xiang)內(nei)半(ban)圓(yuan)型(xing)托(tuo)圈(quan)上(shang)，發(fa)現(xian)半(ban)圓(yuan)型(xing)銷(xiao)圈(quan)未(wei)擺(bai)放(fang)到(dao)位(wei)，李(li)某(mou)寶(bao)又(you)指(zhi)揮(hui)吊(diao)車(che)升(sheng)起(qi)進(jin)行(xing)調(tiao)整(zheng)。待(dai)起(qi)重(zhong)物(wu)升(sheng)起(qi)30-40厘(li)米(mi)過(guo)程(cheng)中(zhong)

，李(li)某(mou)寶(bao)指(zhi)揮(hui)吊(diao)車(che)平(ping)移(yi)，在(zai)平(ping)移(yi)過(guo)程(cheng)中(zhong)，李(li)某(mou)寶(bao)因(yin)躲(duo)閃(shan)不(bu)及(ji)，被(bei)起(qi)重(zhong)物(wu)半(ban)圓(yuan)型(xing)銷(xiao)圈(quan)掛(gua)住(zhu)下(xia)顎(e)隨(sui)起(qi)重(zhong)物(wu)吊(diao)起(qi)
，身(shen)體(ti)被(bei)擠(ji)壓(ya)在(zai)車(che)廂(xiang)前(qian)廂(xiang)板(ban)與(yu)起(qi)重(zhong)物(wu)半(ban)圓(yuan)型(xing)銷(xiao)圈(quan)之(zhi)間(jian)。見(jian)此(ci)情(qing)景(jing)
，晏(yan)某(mou)安(an)迅(xun)速(su)將(jiang)起(qi)重(zhong)物(wu)向(xiang)車(che)廂(xiang)右(you)側(ce)平(ping)移(yi)3米左右
，李某寶順勢被帶到車下。晏某安跑向李某寶看到他下顎處被撕裂變形，傷勢嚴重，立即撥打120急救電話，待120急救人員趕到現場後經確認李某寶已死亡。

    三、事故原因及事故性質

    （一）直接原因

    吊(diao)車(che)指(zhi)揮(hui)人(ren)員(yuan)李(li)某(mou)寶(bao)靠(kao)近(jin)起(qi)重(zhong)物(wu)指(zhi)揮(hui)吊(diao)車(che)的(de)大(da)小(xiao)車(che)同(tong)時(shi)啟(qi)動(dong)，在(zai)起(qi)重(zhong)物(wu)升(sheng)起(qi)及(ji)平(ping)移(yi)中(zhong)
，因(yin)躲(duo)閃(shan)不(bu)及(ji)
，被(bei)擠(ji)壓(ya)在(zai)起(qi)重(zhong)物(wu)與(yu)車(che)廂(xiang)板(ban)之(zhi)間(jian)致(zhi)死(si)，是(shi)造(zao)成(cheng)這(zhe)起(qi)事(shi)故(gu)的(de)直(zhi)接(jie)原(yuan)因(yin)。

    （二）間接原因

    1.企業主體責任不落實。未建立、健全本單位安全生產責任製，未製定安全生產管理製度和操作規程，未製定並實施安全生產教育和培訓計劃。

    2.anquanjiaoyupeixunliuyuxingshi。anquanjiaoyupeixunzhitingliuzaikoutoushangtixinghuobanqianhuitishi

，bunengbaozhengcongyerenyuanjubeibiyaoanquanshengchanzhishi
，shuxiyouguananquanshengchanguizhangzhiduheanquancaozuoguicheng，bunengzhangwobengangweideanquancaozuojineng。daozhicongyerenyuananquanshengchanyishidanbo，sixiangmabiniangchengshigu。

    3.現場安全管理混亂。危險性較大的吊裝作業現場未設置專門安全管理人員
；特種作業人員未經培訓無證上崗
，不具備本崗位操作技能
，不了解事故應急處置措施，自我防護能力差。

    （三）事故性質

    經事故調查組調查認定，該起事故是一起一般生產安全責任事故。

    五、對有關責任單位和責任者的處理建議

    （一）對責任單位的處理建議

    朝(chao)陽(yang)重(zhong)型(xing)通(tong)運(yun)設(she)備(bei)有(you)限(xian)公(gong)司(si)未(wei)依(yi)法(fa)履(lv)行(xing)安(an)全(quan)生(sheng)產(chan)主(zhu)體(ti)責(ze)任(ren)。安(an)全(quan)管(guan)理(li)製(zhi)度(du)不(bu)健(jian)全(quan)，安(an)全(quan)教(jiao)育(yu)培(pei)訓(xun)流(liu)於(yu)形(xing)式(shi)
，吊(diao)裝(zhuang)危(wei)險(xian)性(xing)作(zuo)業(ye)未(wei)安(an)排(pai)專(zhuan)門(men)人(ren)員(yuan)進(jin)行(xing)現(xian)場(chang)安(an)全(quan)管(guan)理(li)，對(dui)事(shi)故(gu)發(fa)生(sheng)負(fu)有(you)責(ze)任(ren)。依(yi)據(ju)《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項之規定，參照《安全生產行政處罰自由裁量標準》
，建議對朝陽重型通運設備有限公司給予人民幣25萬元的行政處罰。

    （二）對有關責任人的處理建議

    1.李(li)某(mou)寶(bao)，安(an)全(quan)意(yi)識(shi)淡(dan)薄(bo)，違(wei)章(zhang)冒(mao)險(xian)指(zhi)揮(hui)吊(diao)裝(zhuang)作(zuo)業(ye)，導(dao)致(zhi)事(shi)故(gu)發(fa)生(sheng)，對(dui)事(shi)故(gu)發(fa)生(sheng)負(fu)有(you)主(zhu)要(yao)責(ze)任(ren)。鑒(jian)於(yu)其(qi)已(yi)在(zai)事(shi)故(gu)中(zhong)死(si)亡(wang)
，建(jian)議(yi)不(bu)再(zai)追(zhui)究(jiu)其(qi)責(ze)任(ren)。

    2.晏某安
，朝陽重型通運設備有限公司經理，未能履行企業主要負責人職責
，違反《中華人民共和國安全生產法》第十八條的規定，對事故發生負有領導責任。經查2018年度晏某安工資收入是24000元，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項之規定，參照《安全生產行政處罰自由裁量標準》，建議給予其處上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰，即罰款人民幣7200元。

    六
、預防事故重複發生的措施

    1.認真吸取此次事故教訓。朝陽重型通運設備有限公司要按照國家、省法律法規及時修定完善安全生產管理製度，建立健全安全生產責任製，嚴格執行國家有關法律法規和規章製度；

    2.jiaqiangzuoyerenyuanjiaoyupeixun。yangeanzhaofalvfagui，jiaqiangqiyezuoyerenyuandeanquanjiaoyuhejishupeixun

，yitigaozuoyerenyuananquanfangfanyishiheyifayiguicaozuodezijiaoxing
，buduanqianghuaquantiyuangonganquanshengchanzerenyishi；特種作業人員必須經專門的安全技術培訓並考核合格，取得《中華人民共和國特種作業操作證》後，方可上崗作業。

    3.加強特種設備監管。負責特種設備安全監督管理部門要嚴格按照法律法規要求，加強對本轄區內特種設備生產
、經營、使用單位和檢驗
、檢測機構實施監督檢查，保證特種設備能夠使用安全。

    朝陽重型通運設備有限公司“7·14”起重傷害一般事故調查組

    2019年9月6日