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事故現場圖
事故發生經過
2024年3月31日5時左右，沈陽榮鑄機械製造有限公司清砂車間清砂工李某到清砂車間進行清砂工作，5時45分fen李li某mou使shi用yong起qi重zhong機ji將jiang一yi需xu要yao清qing砂sha的de鑄zhu件jian從cong冷leng卻que區qu吊diao至zhi清qing砂sha區qu，起qi吊diao過guo程cheng使shi用yong索suo具ju進jin行xing吊diao運yun。在zai清qing砂sha區qu將jiang該gai鑄zhu件jian一yi端duan著zhe地di，另ling一yi端duan吊diao起qi，鑄zhu件jian與yu地di麵mian約yue成cheng70度(du)角(jiao)，利(li)用(yong)起(qi)重(zhong)機(ji)連(lian)接(jie)的(de)索(suo)具(ju)鉤(gou)住(zhu)該(gai)鑄(zhu)件(jian)達(da)成(cheng)平(ping)衡(heng)狀(zhuang)態(tai)。停(ting)止(zhi)起(qi)重(zhong)機(ji)操(cao)作(zuo)之(zhi)後(hou)將(jiang)起(qi)重(zhong)機(ji)遙(yao)控(kong)器(qi)放(fang)到(dao)通(tong)道(dao)一(yi)側(ce)的(de)砂(sha)箱(xiang)上(shang)，開(kai)始(shi)雙(shuang)手(shou)使(shi)用(yong)清(qing)砂(sha)工(gong)具(ju)對(dui)鑄(zhu)件(jian)內(nei)部(bu)進(jin)行(xing)清(qing)砂(sha)，5時50分開始，李某處於鑄件與地麵70度角內開始清砂工作，5時53分11秒，索具與鑄件連接的掛鉤脫鉤，鑄件失去平衡，突然傾翻，將其砸倒，該鑄件壓住其腰部以下部位。10時36分，經搶救無效死亡。
鑄件現場圖
事故原因和性質
（一）事故調查情況簡要描述
事故發生後，事故調查組通過現場勘察、詢問相關人員、觀(guan)看(kan)事(shi)發(fa)場(chang)所(suo)的(de)監(jian)控(kong)視(shi)頻(pin)並(bing)結(jie)合(he)技(ji)術(shu)人(ren)員(yuan)分(fen)析(xi)推(tui)斷(duan)，最(zui)大(da)程(cheng)度(du)地(di)還(hai)原(yuan)了(le)事(shi)故(gu)現(xian)場(chang)的(de)狀(zhuang)況(kuang)，通(tong)過(guo)調(tiao)查(zha)可(ke)以(yi)得(de)出(chu)在(zai)此(ci)次(ci)事(shi)故(gu)中(zhong)李(li)占(zhan)寶(bao)為(wei)追(zhui)求(qiu)生(sheng)產(chan)效(xiao)率(lv)在(zai)吊(diao)起(qi)的(de)重(zhong)物(wu)下(xia)作(zuo)業(ye)，忽(hu)視(shi)基(ji)本(ben)常(chang)識(shi)性(xing)的(de)安(an)全(quan)要(yao)求(qiu)；現場使用的掛鉤也增加了脫鉤的風險；沈陽榮鑄機械製造有限公司的安全生產管理機構存在對安全生產重視程度不夠，安全管理流於形式，管理不到位等問題；同時事故現場光線較差，物品擺放雜亂，增加了事故隱患及應急救援的難度。
（二）事故的直接原因
索具與鑄件勾掛不當，造成鑄件傾翻是導致事故發生的直接原因。
（三）事故的間接原因
1.清砂車間生產環境缺陷。現場光線昏暗，導致視線不好，不易發現索具勾掛不當；物品擺放混亂，縮小清砂空間；地麵不平整，支撐力不足，易導致索具吊鉤鬆動。
2. 沈shen陽yang榮rong鑄zhu機ji械xie製zhi造zao有you限xian公gong司si安an全quan主zhu體ti責ze任ren落luo實shi不bu到dao位wei。該gai公gong司si雖sui然ran設she置zhi了le安an全quan標biao準zhun化hua體ti係xi文wen件jian，製zhi定ding了le相xiang關guan的de各ge項xiang安an全quan生sheng產chan製zhi度du，但dan落luo實shi不bu到dao位wei，安an全quan生sheng產chan管guan理li不bu規gui範fan，現xian場chang管guan理li不bu到dao位wei，風feng險xian辨bian識shi不bu清qing，沒mei有you將jiang事shi發fa崗gang位wei風feng險xian點dian、風險等級等要素識別出來。
3. 沈(shen)陽(yang)榮(rong)鑄(zhu)機(ji)械(xie)製(zhi)造(zao)有(you)限(xian)公(gong)司(si)安(an)全(quan)生(sheng)產(chan)教(jiao)育(yu)培(pei)訓(xun)不(bu)到(dao)位(wei)。首(shou)先(xian)是(shi)缺(que)少(shao)清(qing)砂(sha)工(gong)藝(yi)的(de)操(cao)作(zuo)規(gui)程(cheng)的(de)正(zheng)式(shi)版(ban)本(ben)，僅(jin)僅(jin)存(cun)在(zai)於(yu)口(kou)口(kou)相(xiang)傳(chuan)，造(zao)成(cheng)對(dui)工(gong)藝(yi)步(bu)驟(zhou)合(he)規(gui)性(xing)、anquanxingdehushi。qici，limouzengbeifanyingzaishengchanguochengzhonghushianquanzeren，weizhangzuoye，dancongchangchangdaoanquanyuan，zaidaochejianzhurenzhishidiandaoerzhidepipingleshi，bingmeiyoushihougenzongjiuzheng，yemeiyourangqishenkerenshidaohulveanquanshengchandefengxian。tongshi，richanganquanshengchanjiaoyupeixungongzuofuyanleshi，peixunbudaowei，buzhidaozhongdian，buzuojilu，bugaofuzha。
（四）事故的主要原因
清砂工李某違反“起升物品下方嚴禁站人” 的基本規定，在鑄件下方進行作業是此次事故的主要原因。
（五）事故的次要原因
1. 沈陽榮鑄機械製造有限公司安全員徐某未按照設立的安全管理製度責任要求有效履行安全生產職責，督促、檢查、培訓本單位安全生產工作不到位。
2. 沈陽榮鑄機械製造有限公司應急救援操作生疏。日常缺少對各種突發的應急情況的演練，缺少應急救援知識在廠裏的普及和了解。
3. 沈shen陽yang榮rong鑄zhu機ji械xie製zhi造zao有you限xian公gong司si總zong經jing理li金jin某mou履lv行xing安an全quan生sheng產chan管guan理li責ze任ren不bu到dao位wei。作zuo為wei企qi業ye的de主zhu要yao負fu責ze人ren，也ye應ying是shi企qi業ye安an全quan生sheng產chan的de第di一yi責ze任ren人ren，但dan金jin永yong軍jun缺que乏fa對dui安an全quan生sheng產chan的de重zhong視shi，對dui員yuan工gong存cun在zai不bu安an全quan的de生sheng產chan行xing為wei沒mei能neng一yi追zhui到dao底di，堅jian決jue製zhi止zhi，進jin而er滋zi長chang了le員yuan工gong安an全quan生sheng產chan的de怠dai慢man情qing緒xu，養yang成cheng了le“重效率、輕安全”的習慣。
